Развитие трансплантологии в Украине возможно только на основе добровольного прижизненного согласия донора. Продлению жизни человека служит осознанная, а не предполагаемая воля другого человека спасти чужую жизнь. Именно такая нравственная воля, отражаясь в гражданском законодательстве, может стать преградой на пути не только к предполагаемым, но и к реальным нравственным и юридическим преступлениям.
Отгоняя мысли об аварии, несчастном случае и ДТП
Жизнь и здоровье человека является наивысшей ценностью во всем мире. Медицина постоянно развивается, ищет новые пути и методы лечения, которые помогают бороться со многими заболеваниями. Трансплантация является сегодня одной из самых наукоемких и динамично развивающихся современных медицинских технологий. Пересадка органов помогает сохранить жизнь безнадежным больным, благодаря этим операциям в разных странах спасены тысячи людей, которые прежде были обречены на смерть или инвалидность. Как метод лечения трансплантация показана при большом количестве самых разнообразных заболеваний, зачастую она является единственным способом спасения человеческой жизни.
Вместе с тем развитие данной области медицины, увеличивая потребность в необходимых органах, порождает определенные нравственные проблемы и может представлять опасность для общества. С самого начала трансплантология поставила перед обществом ряд правовых, медицинских и этических вопросов, значительная часть которых не разрешена и в настоящее время. Наличие медицинского диплома дает мне право высказать свое мнение по этому вопросу.
В данной статье речь пойдет о главном принципе ныне действующего Закона Украины «О трансплантации органов и других анатомических материалов человека». В последнее время этот документ стал предметом обсуждения в разных кругах, вернее - его основополагающий принцип «презумпции несогласия» потенциального донора. То есть закон запрещает трансплантацию при высказанном несогласии лица быть донором, или если такое согласие невозможно получить у близких и родственников умершего.
На данный момент основным источником органов и тканей для трансплантации является трупное донорство. А часто ли в своей жизни, особенно в относительно короткую пору бесшабашной и беспроблемной молодости, человек задумывается о посмертной судьбе своих глаз, кожи, печени и сердца? Да многие и о смерти думают как о чем-то совершенно далеком, отбрасывая даже мысли о несчастном случае, об аварии на производстве, о ДТП.
Как погибший распорядился бы своими органами, спроси это у него при жизни? Поэтому одним из вопросов, вызывающих бурные споры, является вопрос о том, когда более всего учитывается воля донора при посмертном донорстве.
Плюсы и минусы согласия
Необходимо посмотреть на эту проблему не только с точки зрения больного (реципиента), но и с точки зрения умершего, у которого изымают органы (донора), а для этого нужно проанализировать виды юридического регулирования изъятия органов. Существует три вида юридического регулирования изъятия органов у умершего человека: это рутинное изъятие, принцип презумпции согласия и принцип презумпции несогласия. Рассмотрим каждый из этих видов, отвечая на поставленный вопрос.
Суть принципа рутинного забора заключается в том, что тело после смерти человека согласно этому принципу становится собственностью государства. Это означает, что решение об изъятии органов принимается исходя из интересов и потребностей государства. Такая модель имела место в советской системе здравоохранения с 1937 года и сохранялась до 1992 года. Рутинное изъятие утратило свою правомерность в современном обществе, поэтому правильнее будет сказать, что основных принципа два: принцип презумпции согласия и принцип презумпции несогласия.
Презумпция согласия действует в России, Австрии, Бельгии, Испании, Англии, Чехии, Беларуси, Великобритании, Венгрии и ряде других стран. Презумпция несогласия закреплена в законодательствах США, Канады, Германии, Франции, Португалии, Голландии, Украины и фактически действует в Польше. Из существующих систем в мировой практике каждая имеет свои плюсы и минусы. Изложенная в тех или иных законах "презумпция", фигурально говоря, злоупотребляет неведением человека.
Презумпция согласия означает, что каждый гражданин вроде бы изначально согласен, что его органы после смерти будут использованы для пересадки другим. Другими словами, если на момент смерти человека у врачей не будет документа от пациента, что он против, или не придут и не заявят об этом родственники, то органы могут быть забраны. Отсутствие выраженного отказа трактуется данным принципом как согласие.
Важнейшим условием для реализации права человека или его родственников на отказ от изъятия органов является полная информированность населения о сути этого права и о механизмах фиксации своего отказа. На примере России можно сказать, что на сегодняшний день большинство не знает, что по закону все граждане согласны быть донорами и врач не обязан спрашивать согласия у родственников умершего. Подавляющее большинство не знакомо с механизмом оформления прижизненного отказа, который разъяснен лишь в ведомственной инструкции Минздрава, что является существенным нарушением прав граждан. Данная модель фактически нарушает принцип добровольного информированного согласия, не создает условий для соблюдения права личности на определение судьбы своего физического тела. При таком принципе возникает риск криминализации данной отрасли медицины.
Люди должны иметь четкие знания о трансплантологии и серьезно относиться к проблемам пересадки органов, заранее оформлять специальные документы или делать записи в своих водительских правах, паспортах, других документах. Из них в несчастных случаях врачи могут узнать об отношении человека к донорству. Так, например, в Германии потенциальному донору уже со школьной скамьи разъясняется, что он при жизни обязан решать: предоставит он возможность изъятия своих органов или нет, а в США практикуют предоставление "личных карточек" людям, выразившим добровольное согласие на забор у них органов или тканей.
Одним из имеющих право на реализацию в жизни решений может быть отметка в паспорте молодого человека при его вручении о согласии или несогласии отдать после своей смерти собственные органы и (или) ткани. Психологически в основе конфликтогенности этого принципа принятия решения о донорстве лежат расхождение между абстрактной готовностью людей к донорству и реализацией этой готовности в виде прижизненного юридически оформленного согласия, подсознательное нежелание вносить в свою жизнь столь явное напоминание о предстоящей собственной смерти.
Однозначно такая форма спорна, трудоемка и небезупречна с точки зрения молодости человека - в 16 лет трудно осознать всю сложность и ответственность своего отношения к трансплантологии. Но невозможно спорить и с тем, что она все же представляет пусть несовершенную, но вполне конкретную попытку выяснить отношение человека к весьма деликатному вопросу. Конечно, соответствующая запись в паспорте не является пожизненным и необратимым решением. Наличие записи вольно или невольно заставляет человека в течение жизни возвращаться к этой личной для него проблеме, корригировать свое первоначальное решение, т.е. в конечном итоге принять продуманное решение.
Для медицинского учреждения, осуществляющего изъятие, органы и ткани, отделенные и отчужденные от организма, при наличии презумпции согласия механически приобретают статус вещей (товара). Закрепление данного статуса превращает медицинское учреждение в собственника трупного трансплантологического материала с ожидаемыми для него (медучреждения) последствиями и действиями. Нетрудно определить существующую степень опасности, возможной в случае игнорирования фундаментальных этических оснований существования общества.
Отрицательной стороной, по мнению профессора И.В. Силуяновой, также является то, что принцип презумпции согласия вынуждает врача совершать, по сути, насильственное действие, т. к. действие с человеком или его собственностью без его согласия квалифицируется в этике как «насилие».
Положительной стороной «презумпции согласия» является то, что этот принцип формирует источник большего количества органов для трансплантации. Для врачей существенно облегчается процедура получения органов, им не нужно получать согласие от родных.
Сторонники смены принципа презумпции несогласия на принцип презумпции согласия в законе «О трансплантации…» приводят пример Беларуси, где изменили принцип, после чего увеличилось количество пересадок. Но в данном случае не надо забывать об еще одном важном факторе - разработке государственной программы, в результате которой существенно увеличилось финансирование данной отрасли медицины.
Суть противоположного подхода
В соответствии с презумпцией несогласия предполагается, что каждый человек заранее не согласен с тем, что его органы будут пересажены другому человеку. Органы можно изъять только в случае получения прижизненного согласия от самого человека либо согласия родственников после его смерти. В зависимости от того, обладают ли родственники правом принимать решение, различают два варианта принципа «презумпции несогласия»: принцип узкого согласия и принцип расширенного согласия. Принцип узкого согласия предполагает учет только мнения потенциального донора. Волеизъявление родственников не учитывается. При расширенном согласии учитывается не только волеизъявление донора при жизни, но и родственников донора после его смерти. Последний вариант наиболее распространен в Европе. К минусам данной модели относят потенциальное снижение количества органов для трансплантации за счет более сложной процедуры получения согласия по сравнению с моделью презумпции согласия.
Хотя необходимо сказать, что ряд исследователей полагают, что значимая связь между тем или иным принципом изъятия органов и количеством собираемых органов отсутствует. В качестве аргументов, свидетельствующих об отсутствии значимой связи между тем или иным принципом изъятия и количеством органов, эти авторы оперируют данными исследования, опубликованными в журнале New et al., Kings Fund Institute, 1994 г., которые были приведены JI.A. Бокерия, M.M. Каабак, P.А. Мовсесян с соавт., 1997. Из приведенных данных наблюдается отсутствие значительного влияния презумпции согласия или презумпции несогласия на количество доноров для трансплантации.
Каковы отрицательные и положительные стороны принципа презумпции несогласия? К недостаткам относят то, что для родственников принятие решения является чрезмерной психологической нагрузкой. Для устранения этого недостатка трансплантологи Германии и скандинавских стран предлагают следующее решение, которое еще называют «принцип информационной модели». В соответствии с ним родственники не должны сразу принимать решение о разрешении изъятия органов. После информирования их о возможности трансплантации (изъятия) органов они в течение установленного времени могут выразить свое согласие или несогласие. При этом в беседе с родственниками также подчеркивается, что если в течение установленного срока несогласие не будет выражено, то трансплантация осуществится.
Таким образом, с одной стороны, воля родственников будет учтена, с другой - у тех родственников, у которых нет желания решать этот вопрос от перенапряжения, есть возможность не принимать его. Но при информационной модели опасность состоит в том, что волеизъявлению родственников будет уделяться больше внимания, чем возможному волеизъявлению потенциального донора.
Некоторые исследователи считают, что ситуация, при которой врач должен задавать вопрос родственникам о разрешении на донорство сразу вслед за известием о смерти, экстремальна и превышает допустимые психологические нагрузки и на родственников, и на врача. Впрочем, следует отметить, что в мировой медицинской практике уже существуют подходы к решению этой проблемы. В некоторых американских штатах закон обязывает медиков в обозначенных случаях обращаться к родственникам умершего с предложением об изъятии органов и тканей для трансплантологии. Тем самым с врачей в какой-то степени снимается моральное и психологическое бремя. Ведь одно дело говорить эти слова от своего лица и совсем другое - от лица закона.
Смерть - это область нравственных отношений между живыми и умершими
Как священнослужитель, обязан дополнить ответ на поставленный вначале статьи вопрос и религиозной точкой зрения на данную проблему.
Стремление науки своими средствами обосновать донорство не вполне корректно. Обоснование донорства - не задача науки, будь то физиология, биология, химия, генетика и т. п. Реальные возможности обоснования донорства заключены не в науке, а в самой религии.
Христианство, иудаизм и ислам сохраняют почтительное отношение к телу покойного. К сожалению, понимание смерти в материалистическом мировоззрении порождает весьма типичное к ней отношение. Христианская позиция, которую ясно выразил профессор богословия В.И. Несмелов, исходит из того, что физическая смерть - не столько переход в новую жизнь, сколько «последний момент действительной жизни». Понимание смерти как пусть последней, но «стадии жизни», как «личностно значимого события», отношение к которому - это область человеколюбия, область собственно нравственного отношения между человеком умершим и человеком живым.
В христианстве мертвое тело остается пространством личности. Почтение к умершему непосредственно связано с уважением к живущему. Утрата почтения к умершему, в частности, нанесение повреждений телу, влечет за собой потерю уважения к живущему. Прагматическое использование трупов в медицине, как правило, влечет за собой усиление потребительского отношения к человеку. Лишь только в презумпции несогласия существует реальный механизм противостояния этому.
Поэтому с точки зрения религиозной этики, реализации прав человека, с позиций системного медико-правового восприятие трансплантологии и моральной оценки именно презумпция несогласия позволяет:
Более всего учесть волю человека;
Качественнее осуществлять защиту прав и законных интересов граждан при предоставлении медицинской помощи;
Максимально соблюдать и защищать фундаментальное право человека на свободу и добровольное определения судьбы своего физического тела после смерти;
Создать условия для предоставления исключительного права лицу или его родственникам на определение судьбы своего физического тела;
Обеспечить охрану телесной неприкосновенности после смерти человека;
Усилить веру человека в достойное отношение к его телу после смерти.
Снизить потенциальную возможность криминализации этой отрасли медицины;
Освободить врача от психоэмоциональных перегрузок, связанных с совершением этически некорректных (в частности, насильственных) действий. Это особенно значимо для личности врача, так как известно, что человек, совершающий действие, противоречащее традиционным нормам морали, неизбежно подвергает себя риску разрушить психоэмоциональную стабильность своей личности.
Интересы человека выше интересов науки
До недавнего времени в обществе доминировало преобладание интересов государства и науки над правами, свободами и интересами отдельно взятой личности. А в литературе отмечается, что не в последнюю очередь современные СМИ вызывают у населения опасения по поводу использования человеческих трупов в царстве науки. Но пожертвование органов необходимо понимать в процессе принятия решения как проявление любви к ближнему (христианского долга) либо как социальную обязанность.
Очевидно, что в первую очередь каждый гражданин должен определить свое личное отношение к данной проблеме, а государство, в свою очередь, должно обеспечить надежную законодательную базу для реализации принятого решения и защиты прав граждан, как реципиентов, так и доноров. При любых обстоятельствах важно одно - строгое соблюдение добровольного начала при решении данного вопроса, всех этических, правовых и нравственных принципов. Об этом свидетельствуют и международные документы. Так, в "Конвенции о правах человека и биомедицине" (Совет Европы, 1997) в ст. 2 "Верховенство человеческого существа" говорится: "Интересы и благо человеческого существа должны иметь преимущество над интересами общества или науки".
Признаком развитого, прежде всего в нравственном отношении, общества является готовность людей к жертвенному спасению жизни, способность человека к осознанному, информированному и свободному согласию на помощь другому человеку (на донорство). Поэтому добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости изъятия органов. Продлению жизни человека служит осознанная, а не предполагаемая, воля другого человека спасти чужую человеческую жизнь. Именно такая нравственная воля, отражаясь в гражданском законодательстве, может стать преградой на пути не только к предполагаемым, но и к реальным нравственным и юридическим преступлениям.
Долго и сложно? Главное - не аморально
Отдаю себе отчет, насколько важную тему я затронул. Знаю, что мои слова, размышления, советы многими воспримутся как позиция всей Православной Церкви, и верующие ждут простого указания: разрешать использовать свои органы после смерти или нет? Подчеркиваю еще раз: на мой взгляд, в первую очередь каждый человек лично определяет свое отношение к трансплантологии. Кто-то хочет искренне помочь ближнему, отдав органы для пересадки после своей смерти, - пожалуйста. Другой опасается злоупотреблений - имеет полное право.
Но как человеку определиться, когда у нас в обществе эта тема практически не обсуждается? В связи с этим важным является формирование позитивного общественного отношения к посмертному донорству, поскольку оно спасает не одну человеческую жизнь.
Государственные, религиозные и медицинские учреждения должны не только пропагандировать сочувствие тем, кто находится в ситуации зависимости от пожертвования жизненно важного органа, но и взращивать доверие к серьезности и важности процесса пересадки органов. Необходимо также в сообществе медиков позаботиться о том, чтобы врачи, медицинский персонал и администрации больниц больше предлагали свою помощь нуждающимся в совете, осуществлялось взаимодействие клиник вне трансплантационных центров.
Однажды мне сказали, что изменить общественное мнение с учетом фундаментальных (консервативных) морально-этических норм по вопросу о трансплантации - это очень долго и сложно. По моему мнению, чтобы увеличить число пожертвований органов, нужен не столько закон (он уже есть), как разработка государственной программы с достойным ее финансированием, но более всего важно - это широкое привлечение всех слоев общества вместе с медиками и священниками к решению этой проблемы. Может быть, это и будет не так быстро, однозначно не легко, но это будет морально, этически выверено, без нарушения главной ценности человека - личностной свободы, что принесет необходимый надежный эффект.
Являясь священнослужителем по призванию и врачом по образованию, не могу оставаться равнодушным к обсуждаемой проблеме, готов принять активное участие в ее решении, а также хочу призвать медиков, общественных деятелей, СМИ, всех кого это волнует, выступить всем вместе в объяснении простым гражданам проблем трансплантологии. Всем вместе это можно сделать у нас в Украине, а значит - возможно и бурное развитие такой необходимой и важной отрасли медицины, как трансплантология, в результате чего будут спасены многие жизни, но при этом не нарушены права тех, благодаря кому это произойдет.
Совсем недавно мы избрали новый состав Верховной Рады Украины. Хотелось бы поздравить новых народных депутатов с тем, что они удостоены доверия людей, и пожелать успешной, а главное плодотворной и полезной для нашего народа законотворческой работы. Новому парламенту предстоит решать множество проблем, одной из которых является активно обсуждаемая в определенных кругах проблема изменения главного принципа закона Украины «О трансплантации …» - презумпции несогласия на презумпцию согласия.
Это Закон Российской Федерации от 22 декабря 1992 № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (в редакции от 20 июня 2000 № 91-ФЗ) и Федеральный закон от 12 января 1996 № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле».
Трансплантация вне закона
Один из основополагающих принципов Закона «О трансплантации органов…» изложен в ст.8 «Презумпция согласия
на изъятие органов и (или) тканей»:
«Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если
учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни
данное лицо или его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии
на изъятие органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту».
В то же время Закон не обязывает медицинских работников испрашивать разрешение родственников на изъятие органов у трупа в момент смерти близкого им человека.
Разработчики Закона, учитывая существующие социально-экономические и морально-этические реалии в стране, сочли целесообразным использовать принцип «неиспрошенного согласия» в соответствии с основополагающими принципами трансплантации человеческих органов, одобренными в 1991 году 44-й сессией Всемирной организации здравоохранения. На этом принципе построены национальные законы о трансплантации в Австрии, Бельгии, Дании и других странах.
Задачи Закона «О погребении и похоронном деле» сформулированы в ст.1 и касаются только вопросов погребения. Однако положения ст.5 «Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти» выходят за пределы предмета закона и регулируют отношения в вопросе согласия или несогласия на изъятие органов и (или) тканей умершего:
Статья 5.
Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти.
1. Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти (далее – волеизъявление умершего) – пожелание, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме:
– о согласии или несогласии быть подвергнутым патологоанатомическому вскрытию;
– о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела;
– быть погребенным на том или ином месте, по тем или иным обычаям или традициям, рядом с теми или иными ранее умершими;
быть подвергнутым кремации;
– о доверии исполнить свое волеизъявление тому или иному лицу.
2. Действия по достойному отношению к телу умершего должны осуществляться в полном соответствии с волеизъявлением умершего, если не возникли обстоятельства, при которых исполнение волеизъявления умершего невозможно, либо иное не установлено законодательством Российской Федерации.
3. В случае отсутствия волеизъявления умершего право на разрешение действий, указанных в пункте 1 настоящей статьи, имеют супруг, близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка), иные родственники либо законный представитель умершего, а при отсутствии таковых иные лица, взявшие на себя обязанность осуществить погребение умершего.
В результате противоречий в указанных законах работа трансплантологов практически оказалась вне правового поля. В настоящее время на рассмотрение Государственной Думы в качестве законодательной инициативы вносятся проекты, направленные на устранение существующего противоречия и сохранения презумпции согласия:
– «О внесении изменений в Закон Российской Федерации "О трансплантации органов…"»,
– о признании утратившими силу абзацев 2 и 3 п.1 ст.5 ФЗ «О погребении и похоронном деле» и
– проект Закона «О патологоанатомической службе и проведении патологоанатомических исследований в Российской Федерации».
Самый ранний законодательный документ, позволяющий производить забор органов и тканей у трупа для трансплантации, «О порядке проведения медицинских операций» (15 сентября 1937), давал право судебно-медицинскому эксперту в отдельных случаях разрешать изъятие трупного материала для медицинских учреждений, проводящих заготовку и консервацию тканей с целью их трансплантации (7). Закон был далек от совершенства, в нем не была определена процедура констатации смерти, разрешалось производить забор органа непосредственно в морге.
В 1977 году была принята «Временная инструкция для определения биологической смерти и условий, допускающих изъятие почки для трансплантации», в 1985 – «Временная инструкция по констатации смерти», в которой впервые прозвучало понятие «смерть мозга» – развитие тотального некроза головного мозга, ствола и первых шейных сегментов спинного мозга при работающем сердце (7).
Концепция смерти мозга была разработана в неврологии независимо от целей и потребностей трансплантации. Главной причиной смерти мозга является черепно-мозговая травма, в трети случаев – инсульты, разрывы аневризмы, обширные инфаркты (5). При современном развитии реаниматологии жизнеспособность сердечно-сосудистой и дыхательной систем при смерти мозга можно поддерживать в течение неопределенно долгого срока, но в этом состоянии невозможна самостоятельная жизнедеятельность организма, восстановление ментальных, интеллектуальных функций.
При подтверждении наличия смерти мозга необходимо избежать гипердиагностики в силу неопытности или корыстных интересов, поэтому констатация смерти мозга производится независимой комиссией в соответствии с протоколом. Комиссия должна состоять из заведующего отделением, врача-реаниматолога, невролога и специалиста по функциональной диагностике (для расшифровки ангиограммы и электроэнцефалограммы).
В комиссию не могут входить лечащие врачи-реаниматологи, врачи, имеющие отношение к трансплантации и забору органов. Во всех случаях, когда смерть возникает при сомнительных обстоятельствах, необходимо участие в акте изъятия судебно-медицинского эксперта. Он должен решить правомерность изъятия органов после консультации со следователем, если имеются обоснованные подозрения, что убийство было умышленным. Задача судебно-медицинского эксперта – наблюдение за тем, чтобы изъятие органов не препятствовало проведению экспертизы.
Закон и мораль
Многими религиями запрещается нанесение повреждения телу умершего человека. Со светской точки зрения, смерть человека не обрывает действенности его воли в отношении того, что ему принадлежит. Выражением этой воли может быть письменное ее изложение (завещание) или устное волеизъявление.
При трансплантации органов от трупов возникают морально-этические проблемы, связанные как с процедурой забора органов, так и со справедливым распределением дефицитных ресурсов трансплантологии между потенциальными реципиентами.
Кому принадлежат органы трупа?
В этом вопросе применяются три подхода: принципы информированного согласия, презумпции согласия и рутинного забора органов.
Рутинный забор пригодных для трансплантации органов у трупов в нашей стране долгое время оставался основным типом решения данного вопроса. При этом власти по собственному усмотрению могут распоряжаться телом умершего. В этом случае реализуется установка утилитарной этики, согласно которой действие морально оправданно, если оно производит наибольшее количество блага для наибольшего количества людей. Однако при этом нарушается право человека распоряжаться своим телом (пусть даже после смерти) и затрагиваются моральные ценности семьи покойного, в ряде случаев нанося родственникам дополнительную моральную травму.
Американский философ Р.Витч писал: «В обществе, которое ценит достоинство и свободу личности, мы должны иметь возможность контролировать то, что происходит с нашими телами, не только при жизни, но, и, в разумных пределах, и после ее окончания» (2).
Презумпция согласия . Данный тип забора органов заложен в современное российское законодательство. При этом констатируется отсутствие отказа от подобной манипуляции (как самого человека при жизни, так и родственников после его смерти). Вследствие распространенной в России правовой безграмотности этим правом пользуются редко, что, с другой стороны, является благом, так как большинство населения, не доверяя современной системе здравоохранения, с предубеждением относится к забору органов. Из-за отсутствия широкой системы позитивной информации о трансплантологии и обилию негативных публикаций в средствах массовой информации и других изданиях люди (пока не затрагиваются их личные интересы) весьма критично относятся к трансплантологии.
Информированное согласие (презумпция несогласия) предусматривает прижизненное распоряжение донора или согласие членов его семьи после его смерти. Этот тип забора органов применяется в ряде развитых стран (США, Голландия, Португалия). В США в 1968 году принят закон об анатомическом даре (для лиц старше 18 лет) (7). Дар выражается в виде устного изъявления воли или путем заполнений специальной донорской карты.
Этично ли спрашивать у родственников умершего разрешение на забор органов (причем задавать этот вопрос будет врач, который курировал больного)? С одной стороны, это нанесет им дополнительную моральную травму. С другой – отчасти снимает с врача персональную ответственность за принятие решения. Именно поэтому в некоторых американских штатах закон обязывает медиков обращаться к родственникам за разрешением на забор органов.
Справедливое распределение
Важнейшей проблемой трансплантологии является нехватка полноценных донорских органов. Существует несколько теорий справедливого распределения этих дефицитных ресурсов.
Согласно одной из них, следует отдавать предпочтение лицам, чья социальная значимость выше, чем среднестатистического человека, и, следовательно, восстановление их жизнедеятельности сможет принести благо обществу. Так, американец Н.Ришер пишет: «Общество «инвестирует» ограниченный ресурс в данного индивида, а не в другого, потому что ожидает при этом большего возврата своих инвестиций» (2). В этом случае нарушается принцип справедливости и равноправия. Принося клятву Гиппократа, врач обязуется оказывать помощь людям независимо от их социального и имущественного положения.
В большинстве стран распределение донорских ресурсов идет по принципу равноправия. Тем не менее, существуют критерии, лимитирующие этот принцип. Прежде всего, это критерий «лотереи»: при получении донорского трупного органа к нему подбирается максимально совместимый по ряду антигенных систем реципиент. Этот реципиент может находиться в листе ожидания как в течение недели, так и в течение нескольких лет. Следует отметить, что при прочих равных условиях, предпочтение будет отдано реципиенту, у которого прогнозируется лучший эффект трансплантации (в первую очередь трансплантация осуществляется лицам молодого возраста без тяжелой сопутствующей патологии).
Существует еще ряд этических проблем. Следует ли «отдавать» полученный орган лицам с асоциальным поведением (например, людям, страдающим наркоманией)? Известно, что наркоман погибает в среднем чрез 5 лет после первой инъекции. Будет ли справедливо лечить подобных индивидов, в то время как в листе ожидания находятся сотни детей, молодых трудоспособных людей?
В России при распределении донорских органов руководствуются, как правило, тремя принципами: совместимость пары «донор-реципиент», экстренность ситуации, длительность нахождения пациента в листе ожидания.
Органы живых доноров
Альтернативой трупному донорству является трансплантация органов живых доноров. Метод имеет ряд преимуществ по сравнению с трансплантацией трупных органов: лучшие непосредственные и отдаленные результаты, более раннее функционирование трансплантата, отсутствие необходимости длительного ожидания операции и ее плановый характер; использование более мягких режимов иммуносупрессивной терапии (6). По данным одного из ведущих трансплантационых центров мира, трехгодичная выживаемость почечных трансплантатов, полученных от идентичных сиблингов, равна 95%, от родственных идентичных доноров – 85% а при при использовании почек, полученных от умерших людей – 65%. Средняя длительность выживания почечного трансплантата, взятого от живых родственных доноров – 15-20 лет, для трупного трансплантата – 7-9 лет (10).
Наибольшая активность по использованию почек живых доноров наблюдается в Норвегии – 16 трансплантаций на 1 млн. населения ежегодно, США – 13, Швеция – 14. Настороженно к данной проблеме относятся в Германии, Финляндии, Австрии, но и они из-за нехватки органов понемногу меняют свое мнение (9).
Этические проблемы при трансплантации почки от живых доноров привлекли к себе внимание сразу же после первых проведенных операций. Доктор Френсис Мур писал: «Впервые в истории медицины общество одобрило процедуру, при которой полностью здоровому человеку наносилось повреждение с целью улучшить существование другого» (4).
Естественно, при подобных операциях существует определенный риск для донора: риск оперативного вмешательства, риск заболевания оставшегося парного органа (редко, но у доноров встречается протеинурия, гипертензия, иногда даже почечная недостаточность). Законом запрещается пересадка органа, если априорно известно, что она нанесет необратимый вред здоровью пациента.
В настоящее время риск удаления одной почки у донора минимален, послеоперационная летальность практически отсутствует (составляет 0,03%) (6), доноры с одной почкой живут длительно. Тем не менее, среди врачей и части общества существует мнение, что использовать органы живых доноров можно лишь в исключительных случаях, когда трупные почки полностью недоступны.
Донорство при данном виде трансплантаций должно отвечать ряду этических требований (2):
– добровольность
(отсутствие родственного, административного и финансового принуждения);
– альтруизм
(исключение финансовой заинтересованности донора, коммерческой сделки);
– осознанность
жертвы.
Донорство недееспособных (в силу возраста или состояния здоровья) лиц не допускается. Однако известны случаи, когда американский суд допускал донорство и от несовершеннолетних. Так, имел место инцидент, когда пересадили почку от психически больного ребенка его брату, не имеющему психопатологии. При этом суд мотивировал свое решение долгосрочными интересами донора: старший брат, будучи здоровым, сможет помочь ему, когда родители будут уже не в состоянии сделать это (2). Также широко известен случай семьи Айяла. 7-летняя Анисса заболела лейкемией. В течение долгого времени ей не могли подобрать донора костного мозга. Родители зачали ребенка, у которого сразу после рождения был проведен забор костного мозга (1).
Тем не менее, приведенные случаи являются исключением из правил. Основой трансплантации органов живых доноров является альтруизм. Необходимо учесть, что не всегда принятие решения бывает добровольным. На донора оказывают давление родственники, друзья, врачи. Особое внимание необходимо уделить возможным донорам из специфических этнических групп, где, например, низко ценится право женщины на свободу выбора. В некоторых трансплантационных центрах любая медицинская информация о потенциальном доноре (или реципиенте) передается даже родственникам только с его прямого согласия (таким образом исключается родственное давление).
В России трансплантация органов от живых доноров законодательно разрешается только при условии их генетически прямого родства с реципиентом. Однако в некоторых странах в последние годы широко используются почки, полученных от живых генетически неродственных доноров – друзей, жен, мужей. Это т.н. эмоциональное, или альтруистическое донорство (11). Существуют как сторонники, так и противники данного метода. Одним из самых серьезных аргументов, выдвигаемых противниками данного метода: возможная криминализация при использовании неродственных доноров.
Число лиц, обращающихся в центры США с желанием добровольно отдать почку или костный мозг, растет. Данный вид альтруизма – альтруизм высшей степени, т.к. при этом часто нет никакой заинтересованности и связи с больным человеком. Многие даже не знают, кому будет пересажен их орган.
Однако только решения, принятого донором-добровольцем, недостаточно. Необходимо оценить правильность принятого решения и возможный вред для здоровья донора. Эту оценку выполняют, как правило, специалисты транcплантационного центра, выступающие с патерналистических позиций. Патернализм в данном случае подразумевает отказ или неохотное согласие с желанием, мнением или действием человека в интересах другого человека. Патернализм вызывается соблюдением этических принципов милосердия и принципа «не навреди». Врач является третьим участником процесса трансплантации наряду с донором и реципиентом. Врач должен профессионально оценить приемлемость решения донора и быть уверенным, что нет противопоказания к донорству, риска для здоровья донора, что волонтер компетентен, его альтруизм мотивирован и что для реципиента трансплантация от живого неродственного донора является оптимальным способом лечения.
В случае отказа врачей использовать почку для трансплантации необходимо открыто сообщить донору причину этого, а также указать центры, где могут быть приняты другие решения.
Таким образом, альтруизм, осознанное согласие, малый риск односторонней нефрэктомии, польза для больного человека, делает живое неродственное донорство этически полностью оправданным. Невозможно по принципам морали запретить свободное решение донора дать свой орган больному человеку, если у того нет альтернативы.
Использование живых неродственных доноров оговаривается рядом условий: процесс должен быть легализован, трансплантационная бригада и реципиент должны быть уверены, что донорство носит альтруистический характер.
Причина смерти – несовершенство законов
Одна из важнейших проблем современной трансплантологии – существенный недостаток донорских органов. Ежегодно в мире выполняется более 26 тыс. операций по трансплантации почки, и их количество неуклонно растет (3). Но, несмотря на увеличение количества операций в абсолютных и относительных цифрах, отмечается рост листа ожидания. Почечный трансплантат получают лишь 15% больных, которым необходима трансплантация почки. Из пациентов, стоящих в листе ожидания трансплантации сердца и/или печени ежегодно, не дождавшись операции, погибают более 20% (10).
Ежегодная потребность России в операциях пересадки почек оценивается в 5-7 тысяч. Последние 5 лет в России выполнялось всего около 300 трансплантаций почки в год.
После начала до сих пор не законченного ситуация катастрофически ухудшилась. Вот данные по Москве:
В 2003-2005 годах использованы органы 172 трупных доноров – в два раза меньше, чем в предыдущие годы. За первый квартал 2006 года изъяты органы всего у 19 доноров.
Потенциальных доноров, погибших от травм или инсультов, в столице бывает до 1500 в год. Но их органы не изымаются: либо непригодны, либо врачи не хотят делать это из-за угрозы судебного преследования.
В московском листе ожидания на пересадку почки стоит более 1000 человек, 66 ждут печень, еще 66 – сердце. По стране ожидающих тысячи, пересадки измеряются десятками (11).
Нищета российского здравоохранения – важная, но не единственная причина того, что сотни, а то и тысячи больных ежегодно умирают, не дождавшись подходящего донора. Для их спасения необходимо прежде всего законодательное решение вопросов трансплантации органов.
Галибин Олег Всеволодович, д.м.н., главный специалист по трансплантологии Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга,
Беляева Ирина Геннадьевна, к.м.н., с.н.с. лаборатории трансплантологии НИЦ,
Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им.акад. И.П.Павлова.
Список литературы
1. Григорьев Ю.И., Григорьев И.Ю., Истомина Л.Б. Правовые аспекты проведения некоторых видов биомедицинских и клинических экспериментов. // Вестник новых медицинских технологий. – 2001. – т.8. – №3 – с.79-82
2. Иванюшкин А.Я., Игнатьев В.И., Коротких Р.В. и др. Введение в биоэтику. // М.: Прогресс-Традиция, 1998. – 381 с.
3. Козлов С.П. Основные достижения в трансплантологии. // Трансплантология и искусственные органы. – 1998. – №4. – с.3
4. Мур Ф. История пересадок органов. // М: Мир – 1973 – 310 с.
5. Попова Л.М. Этические проблемы, возникающие при диагностике смерти мозга. // Анестезиология и реанематология, – 1992. – №5-6. – с.69-72
6. Розенталь Р.Л. Этические проблемы при трансплантации органов от живых доноров // Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2001. – №1. – с.42-47
7. Розенталь Р., Сободев В., Сондоре А. Донорство в трансплантации органов. // Рига: «Звайгзне», – 1987 – 167 с.
8. Bir V.J., Ramos T.L., Danovich G.V. Evalution of living renal donors – a current practice of UNOS transplant centers. // Transplantation. –1995. – 60. – 322-327
9. Chapman J.R., New B. Transplantation. // In J.Chapmen, M.Deierhoi, C.Wight. Organ and tissue donation for transplantation. London, 1997; 1-19
9. Najarian J.S., Chavers D.V., McHagh L.E., Matas A.G. 20 years or more of follow up of living kidney donors. // Lancet. – 1992. – 340 – 807-810
10 Squifflet J.P., Pirson Y., Poncelet A. Unrelated living kidney transplantation. // Transplant Int., – 1990 – 3:32-35
11. Татьяна Батенёва, Верховный суд вновь отменил приговор по «делу врачей». // «Известия науки», 30.03.2006.
На сегодняшний момент на ХХ открытом фестивале кино стран СНГ, Латвии, Литвы и Эстонии наибольшее количество похвал из главной конкурсной программы снискала российско-таджикская картина "Презумпция согласия".
Ясная линейная история о ценности человеческой жизни, поданная через страшный случай из практики молодого врача подмосковной больницы - земского чеховского доктора наших дней, тонкий психологический разговор о морали, выходящий далеко за пределы фестиваля вообще и отдельно взятой картины в частности. После "Киношока" фильм войдет в программу Варшавского кинофестиваля. . (В бумажной версии "РГ" за 16 сентября прошла ошибка - в словах режиссера Фархота Абдуллаева речь шла о проекте закона, распространяющего презумпцию согласия на несовершеннолетних.)
Сегодня с режиссером и автором сценария фильма "Презумпция согласия" Фархотом Абдуллаевым мы пытаемся разобраться не только в медицинском праве и специальных терминах - в моральных законах, по которым нашему обществу предстоит жить.
Фархот Абдуллаев: С 1992 года в России законодательно утверждена презумпция согласия - так формулируется норма, по которой любой человек, гражданин РФ, в случае наступления клинической смерти может быть использован для трансплантации органов без его на это согласия. Потому что оно есть по умолчанию, если только у него в кармане нет письменного отказа от того, чтобы его использовали как донора.
Российская газета: В реанимацию, как правило, люди попадают без карманов. И каждый раз, выходя на улицу, думать о несчастном случае и писать такую бумагу психически здоровый человек не будет.
Абдуллаев: Да, и надо сказать, что в большинстве европейских цивилизованных стран (за исключением Финляндии) и в Америке и Канаде действует, наоборот, презумпция несогласия - использовать можно только того, кто согласен, и данное желание человека должно быть отмечено у него в социальной страховке (которая проверяется по компьютерной базе данных. - Прим. ред.), а если там это не отмечено, значит, он не согласен и использовать его не могут.
В России действовало и действует ограничение: на детей эта норма - презумпция согласия не распространяется. Но сейчас готовится проект закона, и если он будет подписан, то тогда я, допустим, прежде чем отдать своего ребенка в больницу, несколько раз подумаю - отдавать его или не отдавать. Я считаю, в нашей стране, которая сейчас проживает очень тяжелый период моральной депрессии, нельзя исключать возможность нечистоплотного использования прав, которые открывает закон. Вплоть до убийственных вещей.
РГ: Но есть и другая сторона медали. Не столько законодательная, сколько морально-этическая: сколько детей не имеют возможности оперироваться в России, теряя шанс на жизнь, если у их родителей нет денег на лечение за границей.
Абдуллаев: Эти вопросы надо как-то иначе решать - вкладывать большие средства, чтобы развивать науку по выращиванию необходимых органов. Потому что пока есть возможность получить их где-то бесплатно, не будут в таких объемах заниматься тем, чтобы вырабатывать их искусственно, как это делается во многих странах. И надо вести работу с людьми, чтобы в случае, если с ними что-то произойдет, донорство было сознательным добровольным актом волеизъявления, или разговаривать с родителями ребенка, который обречен, - все очень индивидуально.
РГ: Есть же примеры из зарубежной практики, и не только художественно-кинематографической, но и медицинской, когда матерям, если они знают, что их ребенок умирает, будет легче жить, осознавая, что его сердце продолжит биться в ком-то другом, и верить в переселение душ...
Абдуллаев: А другой вариант - когда мать ничего не знает. Она скорбит о своем ребенке, а оказывается, что его похоронили пустым. Это катастрофа. Люди имеют право на свое собственное тело. Они сами должны им распоряжаться. И я считаю, это право им нужно оставить.
Publication in print media: Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы, Красноярск 2007 Вып. 5
Е. X. Баринов, П. О. Ромодановский
Кафедра судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, г. Москва
Одним из прогрессивных и бурно развивающихся разделов медицины является трансплантология, наука, занимающаяся проблемами пересадки (трансплантации) органов и тканей. Как метод лечения трансплантация показана при большом количестве самых разнообразных заболеваний, зачастую ее применение является единственным способом спасения человеческой жизни. С самого начала трансплантология поставила перед обществом ряд правовых, медицинских и этических проблем, большая часть которых не разрешена и в настоящее время.
Одним из вопросов, вызывающих бурные споры, является понятие презумпции согласия на донорство. Это означает, что каждый человек в России, а также ряде других стран (Испания, Португалия, Германия, Англия, Австралия) считается давшим согласие на то, чтобы у него в случае тяжелой неизлечимой травмы изъяли органы для пересадки. Единственным препятствием для пересадки может быть отказ человека от донорства. Закон (статья 8 «Закона о трансплантации органов и (или) тканей человека») не предусматривает, в какой форме должен быть сделан этот отказ. В других странах закон разрешает брать органы для пересадки, только если пациент или его представитель дал на это согласие.
Соответственно, люди, которые серьезно относятся к пересадке, заранее оформляют специальные документы (карточки) или делают записи в своих водительских правах, паспортах. Обычно делается заверенная подписью запись о том, что «я желаю, чтобы в случае несовместимых с жизнью травм органы моего тела были использованы для пересадки другим людям». Эти карточки люди носят с собой и после несчастного случая врачи могут узнать об отношении человека к донорству.
Из существующих систем каждая имеет свои плюсы и минусы. Часто ли в своей жизни, особенно в относительно короткой, молодой и желанной, человек задумывается о посмертной судьбе своих глаз, кожи, печени и т. п. Как он распорядился бы своими органами, задай ему этот вопрос при жизни? Кто может предсказать этот ответ? Изложенная в законе «презумпция», фигурально говоря, злоупотребляет неведением человека. Итак, если на теле больного не будет никакого документа, где было бы зафиксировано его нежелание быть донором (никто не знает, что это за документ должен быть), и если его родственник не узнает о травме своевременно и не заявит, что пострадавший при жизни заявлял, что он не хотел бы, чтобы из его тела после смерти извлекали органы, то врачи органы возьмут. При этом необходимо учитывать сложнейшую психоэмоциональную ситуацию, в которой находятся родственники погибшего. С одной стороны, возможен вариант, когда врачи могут просто воспользоваться горем и беспомощностью людей и влиять на принятие ими окончательного решения.
С другой стороны, будущие доноры обычно поступают в приемное отделение травматологической больницы в тяжелом состоянии. Иногда уже с погибшим от травмы или гипоксии мозгом. Иногда мозг погибает в ближайшее время после доставки в стационар. С точки зрения обычного человека, такие пациенты еще живы - сердце сокращается. С точки зрения закона такой пациент мертв. Это понимает медицинский персонал, но убедить в этом родственников погибшего бывает крайне трудно.
Если в больнице действует программа заготовки органов для пересадки, то после того, как принято решение о наступлении смерти мозга, откладывать изъятие органов нельзя - поддержание деятельности организма с умершим мозгом стоит очень дорого. Ведь органы для пересадки должны быть в хорошем состоянии и тело с умершим мозгом нужно хорошо «лечить». Это были бы естественные усилия и расходы, если бы речь шла о лечении пострадавшего, но если он уже умер, то такие расходы наносят ущерб всем.
Еще одна проблема - то, что органы для пересадки надо брать только у относительно молодых и практически здоровых людей, у которых организм не подвергся изменениям в результате хронических болезней. Поэтому у людей, умирающих от болезней, органы не берут, а берут только у пострадавших в авариях. Кроме того, организм человека умирает довольно быстро, и органы умирают тоже, поэтому надо изъять органы быстро. В совокупности эти два фактора (берут пострадавших от несчастного случая и спешат со взятием органов) приводят к тому, что в значительном числе случаев родственники и узнать-то о дорожном происшествии не успевают, а у пострадавшего уже изъяли органы и он мертв.
Психологически, по нашему мнению, в основе неэффективности такой системы принятия решения о донорстве лежат расхождение между абстрактной готовностью людей к донорству и реализацией этой готовности в виде прижизненного юридически оформленного согласия, подсознательное нежелание вносить в свою жизнь столь явное напоминание о предстоящей собственной смерти.
Презумпция несогласия имеет в данном случае ряд неоспоримых положительных сторон. Вот одно из реально существующих решений: о согласии или несогласии отдать после своей смерти собственные органы и (или) ткани молодого человека спрашивают при вручении ему паспорта - его решение заносится в этот удостоверяющий документ. Конечно, такая форма тоже небезупречна, спорна и трудоемка. Но невозможно спорить с тем, что она все же представляет пусть несовершенную, но вполне конкретную попытку выяснить отношение человека к весьма деликатному вопросу. Кстати сказать, соответствующая запись в паспорте не является пожизненным «клеймом». Наличие записи часто или нечасто, вольно или невольно заставляет человека в течение жизни возвращаться к этой личной для него проблеме, корригировать свое первоначальное решение, т. е. в конечном итоге принять продуманное решение.
Зато подобная система создает условия для придания исключительного права личности или ее родственников на определение судьбы своего физического тела, обеспечивает охрану телесной неприкосновенности после смерти человека, снижает потенциальную возможность криминализации данной отрасли медицины, усиливает веру человека в достойное отношение к его телу после смерти.
Необходимо также отметить данные о том, что введение презумпции несогласия не отразится на количестве доноров, используемых в целях трансплантации.
Последний тезис может быть подтвержден данными New et al.. King"s Institute. 1994 г., отраженными в таблице:
| Страна | Число пересадок почки от трупов (на 1 млн. населения, в год) | Число погибших в ДТП (на 1 млн. населения, в год) | Юридическая концепция презумпции согласия (ПС) |
| Австрия | 40,2 | 205 | |
| Испания | 38,0 | 230 | ПС |
| Португалия | 35,6 | 310 | ПС |
| Бельгия | 34,9 | 202 | |
| США | 30,6 | 177 | ПС |
| Дания | 30,4 | 124 | |
| Франция | 30,3 | 200 | |
| Германия | 29,3 | 130 | ПС |
| Новая Зеландия | 28,8 | 215 | |
| Швейцария | 28,8 | 140 | |
| Нидерланды | 28,5 | 92 | |
| Финляндия | 28,5 | 130 | |
| Англия | 28,2 | 94 | ПС |
| Швеция | 26,9 | 91 | |
| Норвегия | 25,2 | 79 | |
| Австралия | 23,3 | 136 | ПС |
| Канада | 22,6 | 148 |
Из данных таблицы видно, что наличие или отсутствие презумпции согласия кардинально не влияет на количество доноров, используемых в целях трансплантации органов и тканей.
Одной из проблем существующего в Россия «Закона о трансплантации органов и(или) тканей человека - это неопределенность круга родственников, имеющих право принимать решение за погибшего. Этот вопрос вообще не оговорен, хотя очевидно, что подобную ответственность могут брать на себя только ближайшие родственники (родитель, дети, братья/сестры и супруги). Излишнее расширение круга родственников приведет к невозможности получать пригодные для пересадки органы, так как срок их жизнеспособности после смерти человека невелик. Также необходимо уточнить ряд расплывчатых и неоднозначных формулировок, вносящих сложности в трактовку закона.
Становится ясно, что на данный момент не существует преобладающей тенденции в решении этого вопроса. Очевидно, что в первую очередь каждый гражданин должен определить свое личное отношение к данной проблеме, а государство, в свою очередь, должно обеспечить надежную законодательную базу для реализации принятого решения и защиты прав граждан.
Список литературы:
- Конституция Российской Федерации.- СПб.: Альфа, 1995.
- Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.93.
- Сальников В.П., Стеценко С.Г. Трансплантация органов и тканей человека: проблемы правового регулирования. Серия: «Право и медицина». Фонд «Университет»,2000.
- В.Л. Попов, Н.П. Попова. Правовые основы медицинской деятельности.- СПб.: Издательство «Деан», 1999.
- Сборник нормативных актов по охране здоровья граждан Российской Федерации // Под редакцией Ю.Д. Сергеева.- М.: «Претор», 1995.
- Деонтология в медицине (ред. Б.В. Петровский). В 2 томах.-М.: Медицина.- 1988
- Введение в клиническую трансплантологию (ред. Б.А. Констинов, С.Л. Дземешкевич).- Москва,-1993.- С.391.
- Петровский Б.В., Белорусов О. С. Деонтологические и социально-правовые аспекты клинической трансплантологии жизненно важных органов. Деонтология в медицине (ред. Б.В. Петровский). Т. 1.-М.: Медицина.- 1988.- С. 206-238.
